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Formulario de Recuperación

APARTADO 1

Datos personales

/ / (dd/mm/yyyy)

No - (%)



MUFACE
Seguridad Social

Domicilio particular

Domicilio profesional

Cónyuge

/ / (dd/mm/yyyy)

Datos del 1º hijo (Click para desplegar)





/ / (dd/mm/yyyy)

No - (%)

Datos del 2º hijo (Click para desplegar)





/ / (dd/mm/yyyy)

No - (%)

Datos del 3º hijo (Click para desplegar)





/ / (dd/mm/yyyy)

No - (%)

Datos del 4º hijo (Click para desplegar)





/ / (dd/mm/yyyy)

No - (%)

Datos del 5º hijo (Click para desplegar)





/ / (dd/mm/yyyy)

No - (%)

Datos del 6º hijo (Click para desplegar)





/ / (dd/mm/yyyy)

No - (%)

Datos del 7º hijo (Click para desplegar)





/ / (dd/mm/yyyy)

No - (%)


APARTADO 2

Motivo de la petición

Nuevo Ingreso
Reincorporación

APARTADO 3

Otros datos

Funcionario
Laboral
Cónyuge o asimilado

/ / (dd/mm/yyyy) desde / / (dd/mm/yyyy) hasta / / (dd/mm/yyyy)

APARTADO 4

Cuota de entrada

Un solo pago
Aplazado

APARTADO 5

Documentación bancaria


Cód. Entidad Cód. Sucursal D.C. Cód. Cuenta

APARTADO 6

Observaciones

APARTADO 7

Documentación que presenta

Max.1MB

Max.1MB

Max.1MB

Max.1MB

Max.1MB

Max.1MB



Max.1MB
Max.1MB


El representante legal confirma que la firma que aparece en documento adjunto es totalmente coincidente con el original y le da valor de firma original


LEER AVISO ANTES DE ENVIAR LEER AVISO ANTES DE ENVIAR

AVISO

En caso de solicitar el alta o la baja a esta INSTITUCION necesitamos adjunte su firma escaneada a través de este mismo formulario.

Apartado 1. Se cumplimentarán todos los datos solicitados correspondientes al solicitante y a los miembros de su unidad familiar. En caso de existir un número mayor de 4 hijos, utilicen otro segundo impreso.

  • Fecha de ingreso en el Ministerio: debe señalar la fecha de la primera toma de posesión en el Ministerio de Economía y Hacienda u Organismos que componen la Hacienda Pública.
  • Si ha sido socio anteriormente, marcar el periodo: en caso de reincorporación deberá señalar los periodos cotizados anteriormente.

Apartado 2. La documentación a acompañar es la siguiente:

  • Fotocopia primera toma de posesión: debe acompañarse cuando la petición que formula sea ALTA o REINCORPORACIÓN.
  • Fotocopia del libro de familia: para todos los casos de ALTA o REINCORPORACIÓN excepto solteros.
  • Certificado médico oficial del solicitante: debe acompañarse para todos los casos de ALTA o REINCORPORACIÓN.
  • Certificado médico oficial de los hijos: se acompañará igualmente al solicitar el ALTA o REINCORPORACIÓN.
  • Calificación de minusvalía: en los casos de existir, se acompañará a la solicitud de ALTA o REINCORPORACIÓN.

Apartado 3. Se hará constar cualquier otro dato que sirva para agilizar la resolución de la solicitud

Apartado 4. Se hará constar la modalidad de pago elegida en casos de incorporación por el régimen extraordinario.

NOTA. Para cada solicitud deberá emplearse un impreso multiuso.

De conformidad con la Ley Orgánica 15/99, de Protección de Datos de Carácter Personal, les informamos que los datos personales incluidos en este impreso serán incorporados a los Ficheros de protección de datos de carácter personal, de tratamiento manual e informatizado de esta entidad. Los sujetos en ellos incluidos consienten expresamente por si mismos o por su representante el tratamiento de los datos de salud con la finalidad de acceder a las distintas prestaciones de Colegio de Huérfanos de Hacienda. La respuesta a los datos planteados es obligatoria para acceder a las prestaciones propias del Colegio, la negativa a suministrar dichos datos conllevará la imposibilidad de acceder a las mismas. Asimismo, el interesado tendrá la facultad de ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos de la Ley 15/1999, pudiendo dirigirse para ello a: Colegio de Huérfanos de Hacienda, C\ Antonio Maura, 5 - 28014 Madrid; o mediante el envío de un e-mail a la dirección de correo electrónico info@ichh.net. Con la firma de este documento, el interesado autoriza al Colegio a consulta telemática de cualquier documento exigido para acceder a las prestaciones propias de la Colegio.



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